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癫痫的预后与康复治疗

一、 概述

癫痫(epilepsy)是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病,以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性(即癫痫发作,epileptic seizure)但有时呈持续状态(癫痫持续状态,status epilepticus)甚至导致死亡的中枢神经系统功能失常为特征。有些临床表现可归入一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患(即脑电临床综合征,或癫痫综合征epileptic syndrome),或由频繁癫痫发作和/或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化,如认知、语言、感觉、运动及行为等方面而诊断为癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)。


癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病,但以儿童和青少年发病率较高。国内流行病学资料显示,我国癫痫的患病率(Prevalence)在4‰到7‰之间。


在服用抗癫痫药物的患者中,仍有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象。这与多种因素有关:患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识,常认为癫痫是治不好的病,对医疗缺乏信心,容易听信传言,导致就医盲目流动、“有病乱投医”;过于担心抗癫痫西药的副作用,盲目轻信民间流传的未经国家批准验证的“自制中药”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活动;患者服药依从性差,随意停药、减量或换药;有些地区游医、庸医误导患者的治疗,用不正常的手段赚取患者的钱财,结果不仅贻误患者的病情,而且给患者和家庭在经济和心理上带来沉重的负担。


二、 癫痫的预后

总体看来,大多数癫痫患者抗癫痫药物治疗的预后较好,约2/3病例可获得长期的发作缓解,其中部分患者可完全停药仍长期无发作。

1. 经治疗的新诊断的癫痫的预后

在随诊观察10年和20年时,经治疗的癫痫累积5年发作缓解率分别为58%-65%和70%。在随诊30年时,有64%的病例可以达到5年终点无发作,其中74%的患者摆脱了药物。

新诊断的癫痫预后的主要影响因素是癫痫的病因。总体上,特发性癫痫要比症状性或隐原性癫痫更容易达到发作缓解。在儿童癫痫中,能找到明确癫痫病因的患者预后差。

其他影响癫痫预后的因素有:

①癫痫早期的发作频率

②脑电图是否有局灶性慢波或癫痫样放电

③是否有全面强直-阵挛发作

④首次发作后6个月内出现再次发作的次数。


2. 癫痫综合征的预后

1)很好预后:约占20%~30%,属良性癫痫。通常发作稀疏,可以自发缓解,不一定需要药物治疗。这类综合征包括新生儿良性发作、良性部分性癫痫(儿童良性癫痫伴中央颞区棘波/儿童良性枕叶癫痫等)、婴儿良性肌阵挛癫痫以及某些有特殊原因促发的癫痫。

2)较好预后:约占30%~40%。癫痫发作很容易用药控制,癫痫也有自发缓解的可能性。这类综合征包括儿童失神癫痫、仅有全面强直-阵挛性发作的癫痫和某些局灶性癫痫等。

3)药物依赖性预后:约占10%~20%。抗癫痫药物能控制发作,但停药后容易复发。这类综合征包括青少年肌阵挛癫痫、大多数部分性癫痫(隐原性或症状性)。

4)不良预后:约占20%。尽管进行了积极的药物治疗,仍有明显的癫痫发作,甚至出现进行性神经精神功能衰退。这类综合征包括各种癫痫性脑病、进行性肌阵挛癫痫和某些症状性或隐原性部分性癫痫。


3. 抗癫痫药物治疗和发作预后

目前的证据显示,抗癫痫药物治疗通常只能控制发作,似乎不能阻止潜在致痫性(epileptogenesis)的形成和进展。一线抗癫痫药物之间没有明显的疗效差别。如果正确选择一种抗癫痫药物,新诊断癫痫患者的无发作率能达到60-70%。

有研究显示,使用第一种单药治疗后有47%的新诊断癫痫病人能达到无发作,再使用第二种及第三种单药治疗时则仅有13%和1%的患者可达到无发作。如果单药治疗效果不佳,可考虑联合用药。

但即使经过积极治疗,新诊断的癫痫患者中有约20%-30%发作最终控制不佳。需注意的是,上述数据主要来自传统抗癫痫药物,新型抗癫痫药物对癫痫长期预后的影响尚缺乏可靠的研究。


4. 停药后癫痫的预后

1)停药后癫痫复发情况

a 一项基于人群的长期研究显示,在停止药物治疗后,癫痫的5年终点缓解率为61%。因此,对于已有2年或2年以上无癫痫发作的患者而言,可以尝试减停药物。在减药过程中或停药后,癫痫复发的风险从12%至66%不等。

b  荟萃分析显示,停药后1年和2年的复发风险分别为25%和29%。在停药后1年和2年时,保持无发作的患者累积比例在儿童中分别是66%-96%和61%-91%。复发比例在停药后12个月内最高(尤其是前6个月),随后逐渐下降。

2) 停药后癫痫复发的预测因素

a) 高复发风险的预测因素:青少年期起病的癫痫、局灶性发作、有潜在的神经系统病变、异常脑电图(儿童)。举例:青少年肌阵挛癫痫、伴外伤后脑软化灶的额叶癫痫。

b) 低复发风险的预测因素:儿童期起病的癫痫、特发性全面性癫痫、正常脑电图(儿童)。举例:儿童良性癫痫伴中央-颞区棘波、儿童失神癫痫。


三、癫痫的康复治疗

以上所述的主要是针对癫痫发作控制的预后问题。然而癫痫患者的预后特别是与健康相关的生活质量除了与癫痫发作相关外,还与其它方面的因素相关,如身体的结构与功能、活动与参与及环境和个人因素。而康复治疗的目标之一就是通过各种手段提高与健康相关的生活质量。


除了上面所述的癫痫性脑病所表现的退化外,抗癫痫药物本身也会导致各种不良反应,如思维迟缓、记忆问题、困惑、学习成绩差、注意力集中度下降和注意力困难认知问题,评估行走不稳、协调性差或笨拙、跌倒(与癫痫发作无关)和言语困难等运动问题,攻击性、多动症和人格变化等行为问题,困倦、疲劳、头晕以及头痛等一般神经学问题,还有食欲增加和体重增加问题。


另外,癫痫患者常常其它共患病,这些共患病的发生率要显著高于非癫痫患者。如偏头痛、智力发育障碍、语言障碍、运动障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、精神病性障碍。这些共患病显然加重了癫痫发作本身导致的活动与参与受限,给患者本身、家庭、社会带来极大的身体、精神伤害和经济社会负担。


除了抗癫痫发作本身的治疗外,也要重视共患病的诊断与综合治疗管理。包括药物不良反应监测和处理,共患病的诊治,各种原因导致的功能活动与参与受限的康复治疗或训练,包括对儿童最常见的心理健康问题神经认知障碍、抑郁症(可能也包括家长)的心理治疗,和药物依从性的管理,以提高健康相关的生活质量。


【说明】有关抗癫痫药物不良反应、合并症、综合管理等内容,参见《临床诊疗指南—癫痫病分册》2015修订版。