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冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复


冠心病可分为慢性和急性两大类:

1. 慢性冠心病主要是指稳定型心绞痛,斑块缓慢进展,管腔阻塞达一定程度时引起心肌缺血,当血液不能满足心肌需要时,就会因心肌缺血而产生心绞痛症状。

2. 急性冠心病又称急性冠脉综合征,包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。急性心肌梗死可导致急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂等严重后果,是猝死的重要原因。

 

一、急性心肌梗死

1. 定义:

心肌梗死(myocardial infarction, MI)定义为心肌缺血引起的有心肌损伤或坏死证据的临床(或病理)事件。检测到心脏生物标记物升高和/或降低,并且有下述支持性证据之一,即符合心肌梗死的诊断标准:典型症状、提示心肌梗死的心电图(electrocardiogram, ECG)改变,影像学检查表明新发的存活心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。发病机制为不稳定斑块突发破溃促发凝血,血小板在破溃处聚集,大量凝血因子聚集于斑块破溃处,导致管腔急性闭塞,心肌突然中断血供,引起急性心肌梗死。


急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉血流中断、闭塞引起的缺血性心肌坏死,是心内科常见急危重疾病。急性心肌梗死在全球范围内的高致残率、高病死率及超高疾病负担。每年我国至少 1/4 的心血管疾病患者被诊断为AMI。他们的患病大大加重了社会和家庭的负担。心脏康复治疗被证实可改善 AMI 患者的心脏功能,提升生存质量,降低患者的病死率,帮助重返社会,减轻社会和家庭负担,具有良好的成本效益。

 

2. 急性心肌梗死的发病趋势

在全球,心脏病是导致死亡的第一位原因。我国急性心肌梗死的死亡率在明显增加,尤其是农村地区,从2005年开始,急性心梗死亡率呈现快速上升趋势。

冠心病的危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等。目前我国心血管病患者3.3亿,未来几十年,中国的冠心病发病率及死亡率还将会有明显增长,发病人群有年轻化趋势。

 

3. 急性心肌梗死患者心脏康复的内容

急性心肌梗死的康复分为3期,即急性期、恢复期和维持期。可采取住院和门诊康复以及院外长期康复形式。首先进行全面的心肺适能和体适能评估,在全面应用药物处方、运动处方、营养处方、心理处方及生活方式管理处方进行综合个性化的管理,同时进行健康教育。


  • 第 I 期(院内康复期):本期康复目标:缩短住院时间,促进日常生活及运动能力的恢复,增加患者自信心,减少心理痛苦,减少再住院;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症)。

  • 第Ⅱ期(门诊康复期):一般在出院后 1~6个月内进行。这期康复计划增加了每周3~5 次心电和血压监护下的中等强度运动,包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续 30~90 rain,共 6 个月左右。推荐运动康复次数为36 次/3个月,不低于25次。

  • 第Ⅲ期(居家长期康复):为半年后的院外心梗患者提供预防和康复服务,是第Ⅱ期康复的延续。这个时期,部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。

 

二、慢性稳定型心绞痛


1. 定义:

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征,通常为一过性的胸部不适,其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛),可由运动、情绪波动或其他应激诱发。常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变。


2. 危险因素

影响冠心病发病的危险因素自幼年开始,在不同的年龄组,各种危险因素对机体发挥的作用可能不同。已经确认了冠心病的危险因素,包括年龄、吸烟、血压及总胆固醇等,称之为“传统的危险因素”。随着循证医学的发展,人们对导致冠心病的危险因素又有了许多新的认识,血脂有关成分、代谢相关因子、炎性相关因子、基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。

目前高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖或超重、吸烟,不良饮食习惯,性别,心理问题,遗传因素等。


3. 如何早期诊断及危险分层

根据心绞痛的发作特点,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变,症状消失后心电图ST-T改变逐渐恢复,支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布,冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度,有助于诊断和决定进一步治疗。


4、心脏康复治疗的重要性

冠心病的本质是生活方式病,循证医学表明,药物治疗和生活方式治疗结合是最有效的冠心病二级预防策略。运动不仅是健身手段,也是防病治病的措施,通过有效强度的运动刺激可改善血管内皮功能,稳定冠状动脉斑块,促进侧枝循环建立,改善心功能,降低再住院率和死亡率,提高生活质量。


有氧运动和规律的身体运动明显增加心肺运动耐量,改善心血管功能。心脏病患者接受监护下运动康复训练3~6个月,可提高峰值摄氧量(peak VO 2)11%~36%,体能越差的患者改善越大。同时,有氧运动训练和规律的身体活动可以改善心血管疾病危险因素,如减轻体重、降低血压和血脂水平、改善胰岛素敏感性和糖代谢。 重要的是,规律身体活动可降低冠状动脉事件发生率,改善冠状动脉疾病的预后。

有氧运动和抗阻运动都可改善体适能和健康相关危险因素。有氧运动可明显提高最大摄氧量,改善心肺功能各项指标,有效改善心血管病危险因素。抗阻运动可明显提高肌肉力量和耐力,明显改善老年、体弱、心脏病患者的身体功能,促进基础代谢率的维持,有助于防止老年人跌跤风险,维持老年人的独立生活能力。

基于运动的心脏康复是帮助心脏疾病患者获得更好健康的一项计划。通常包括锻炼和接受改善健康的建议,并在医院,社区或家中进行。