冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复

冠心病可分为慢性和急性两大类：

1. 慢性冠心病主要是指稳定型心绞痛，斑块缓慢进展，管腔阻塞达一定程度时引起心肌缺血，当血液不能满足心肌需要时，就会因心肌缺血而产生心绞痛症状。

2. 急性冠心病又称急性冠脉综合征，包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。急性心肌梗死可导致急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂等严重后果，是猝死的重要原因。

一、急性心肌梗死

1. 定义：

心肌梗死(myocardial infarction, MI)定义为心肌缺血引起的有心肌损伤或坏死证据的临床(或病理)事件。检测到心脏生物标记物升高和/或降低，并且有下述支持性证据之一，即符合心肌梗死的诊断标准：典型症状、提示心肌梗死的心电图(electrocardiogram, ECG)改变，影像学检查表明新发的存活心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。发病机制为不稳定斑块突发破溃促发凝血，血小板在破溃处聚集，大量凝血因子聚集于斑块破溃处，导致管腔急性闭塞，心肌突然中断血供，引起急性心肌梗死。

急性心肌梗死（ acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉血流中断、闭塞引起的缺血性心肌坏死，是心内科常见急危重疾病。急性心肌梗死在全球范围内的高致残率、高病死率及超高疾病负担。每年我国至少 1/4 的心血管疾病患者被诊断为AMI。他们的患病大大加重了社会和家庭的负担。心脏康复治疗被证实可改善 AMI 患者的心脏功能，提升生存质量，降低患者的病死率，帮助重返社会，减轻社会和家庭负担，具有良好的成本效益。

2. 急性心肌梗死的发病趋势

在全球，心脏病是导致死亡的第一位原因。我国急性心肌梗死的死亡率在明显增加，尤其是农村地区，从2005年开始，急性心梗死亡率呈现快速上升趋势。

冠心病的危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等。目前我国心血管病患者3.3亿，未来几十年，中国的冠心病发病率及死亡率还将会有明显增长，发病人群有年轻化趋势。

3. 急性心肌梗死患者心脏康复的内容

急性心肌梗死的康复分为3期，即急性期、恢复期和维持期。可采取住院和门诊康复以及院外长期康复形式。首先进行全面的心肺适能和体适能评估，在全面应用药物处方、运动处方、营养处方、心理处方及生活方式管理处方进行综合个性化的管理，同时进行健康教育。

• 第 I 期（院内康复期）：本期康复目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症）。

• 第Ⅱ期（门诊康复期）：一般在出院后 1~6个月内进行。这期康复计划增加了每周3~5 次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续 30～90 rain，共 6 个月左右。推荐运动康复次数为36 次/3个月，不低于25次。

• 第Ⅲ期（居家长期康复）：为半年后的院外心梗患者提供预防和康复服务，是第Ⅱ期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。

二、慢性稳定型心绞痛

1. 定义：

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变。

2. 危险因素

影响冠心病发病的危险因素自幼年开始，在不同的年龄组，各种危险因素对机体发挥的作用可能不同。已经确认了冠心病的危险因素，包括年龄、吸烟、血压及总胆固醇等，称之为“传统的危险因素”。随着循证医学的发展，人们对导致冠心病的危险因素又有了许多新的认识，血脂有关成分、代谢相关因子、炎性相关因子、基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。

目前高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖或超重、吸烟，不良饮食习惯，性别，心理问题，遗传因素等。

3. 如何早期诊断及危险分层

根据心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布，冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

4、心脏康复治疗的重要性

冠心病的本质是生活方式病，循证医学表明，药物治疗和生活方式治疗结合是最有效的冠心病二级预防策略。运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，通过有效强度的运动刺激可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧枝循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。

有氧运动和规律的身体运动明显增加心肺运动耐量，改善心血管功能。心脏病患者接受监护下运动康复训练3~6个月，可提高峰值摄氧量（peak VO 2）11%~36%，体能越差的患者改善越大。同时，有氧运动训练和规律的身体活动可以改善心血管疾病危险因素，如减轻体重、降低血压和血脂水平、改善胰岛素敏感性和糖代谢。 重要的是，规律身体活动可降低冠状动脉事件发生率，改善冠状动脉疾病的预后。

有氧运动和抗阻运动都可改善体适能和健康相关危险因素。有氧运动可明显提高最大摄氧量，改善心肺功能各项指标，有效改善心血管病危险因素。抗阻运动可明显提高肌肉力量和耐力，明显改善老年、体弱、心脏病患者的身体功能，促进基础代谢率的维持，有助于防止老年人跌跤风险，维持老年人的独立生活能力。

基于运动的心脏康复是帮助心脏疾病患者获得更好健康的一项计划。通常包括锻炼和接受改善健康的建议，并在医院，社区或家中进行。