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意识障碍康复


一、定义

1. 昏迷:特征是无觉醒和意识,是一种无反应状态,患者闭眼,不能够被唤醒,对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。

2. 植物状态(vegetative state,VS)是一种临床特殊的意识障碍,主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠-觉醒周期,下丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展,但无意识和思维,缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。植物状态持续1个月以上才能定为持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)。

3. 最小意识状态:表现为对自身和周围环境有限但清晰的知晓,在可重复性或持续性为基础,至少有下列行为中的一种:1执行简单的指令;2用手势或言语表达是/否反应(不论正确与否);3可理解的言语;4有目的的行为(包括环境刺激相关的动作或有效行为,而非反射活动所引起)。出现最小意识状态被定义为交流或有功能地使用物体的能力。它比持续性植物状态更可能进一步发展。但是,也有一些患者永久性处于最小意识状态。


二、流行病学

据不完全统计,我国每年因各种原因新增加植物状态患者近10万人。

外伤后致植物状态的因素:

  • 年龄

  • 伤情

  • 颅内血肿

  • 颅内压

  • 下丘脑损害

  • 脑干伤

  • 呼吸功能不全

  • 全身合并伤

  • 癫痫

  • 脑积水


三、诊断标准

美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为:

① 对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈

② 缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应

③缺乏语言的理解及表达能力

④有睡眠一觉醒周期

⑤下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好, 通过治疗及护理可以保持生存

⑥大小便失禁

⑦颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留。


中华医学会急诊学会的标准(南京标准) 植物状态诊断标准为:

①认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行指令

②能自动睁眼或刺激下睁眼

③有睡眠-觉醒周期

④可有无目的的眼球跟踪活动

⑤不能理解和表达语言

⑥保持自主呼吸和血压

⑦下丘脑及脑干功能基本保存


四、康复评定

1. 预后因素评定

2. 家庭和社会支持评定

3. 意识障碍评定:一般通过量表的方式进行如植物状态临床疗效评分量表(南京标准Ⅲ)见下表,GCS昏迷量表等。

4. 营养状况评价


五、康复治疗

PVS的生存基础主要有两个方面,一是心肝肾肺的功能相对完好,二是人工喂养好,“喂”指鼻饲的质和量,“养”指护理。在此基础上的促醒针对病理上大脑微循环血液灌注不足的主要问题,改善大脑皮层微环境;针对意识的内容和“开关系统”的关系,促进两者的相互作用,增进大脑皮层与网状系统的协调。

在维持康复方面,加强脑内脏保护治疗,控制并发症;增强胃肠蠕动,均衡营养支持;注重护理,维持关节活动度。在促醒康复方面,增强心肺功能,改善大脑供血及大脑皮层微环境;通过各种刺激,增加大脑皮层与网状系统的联系。维持康复是促醒康复的基础,在坚实的维持康复的基础上,应用各种综合的促醒康复技术,促进PVS患者意识的恢复。


康复治疗一般包括:

  • 高压氧治疗

  • 神经刺激疗法

  • 防止肌肉痉挛及关节僵直

  • 恢复肢体活力

  • 音乐治疗

  • 作业疗法

  • 营养支持

1. 基本康复治疗

  • 康复护理措施

  • 床上良肢位摆放

  • 气垫床

  • 定期翻身与拍背,体位排痰引流

  • 口腔护理、气管切开护理与气道的管理

  • 鼻饲管或胃造瘘管的管理

  • 大小便护理  

2. 物理因子治疗

经颅磁刺激、脑部超声波、碘离子导入、应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉。

3. 功能训练

  • 各关节被动活动

  • 防止肌肉痉挛及关节僵直

  • 定时变换体位

  • 保持关节于功能位

  • 被动运动

  • 肢体按摩

  • 必要时应用矫形器固定关节于功能位

  • 病情允许即安排站立斜床训练

  • 鼓励患者坐轮椅

  • 必要时行吞咽训练

4. 感觉刺激治疗

  • 听觉刺激 :音乐治疗、活力音乐、相声、故事、亲人谈话

  • 视觉刺激

  • 嗅觉刺激

  • 味觉刺激

  • 皮肤感觉刺激

5. 神经刺激治疗

  • 深部刺激法

  • 丘脑电刺激

  • 脑干中脑电刺激

  • 小脑电刺激

  • 颈部脊髓硬膜外电刺激法

  • 周围神经刺激法

  • 低周波功能性电刺激(FES)                                

  • 持续刺激双下肢或上肢如正中神经

  • 经颅磁刺激

6. 高压氧治疗

  • 高压氧是当前国内较为推祟的一种方法, 对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生, 并形成新的突触联系, 达到促进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速清醒, 促进意识恢复。

  • 部分文献认为, 高压氧治疗时间越早, 疗程越长, 效果越好。能迅速提高氧浓度,增加脑组织的氧含量,改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍,从而促进脑功能的恢复。

  • VS患者常规使用

  • 压力1.75~2.00ATA,每日1次,每次90分钟,10次1个疗程  

  • 早期、长疗程 


六、药物治疗

  • 促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养神经细胞等作用的药物

  • 新型的神经营养药物:如神经节苷脂

  • 催醒药物

  1. 1. 多巴胺类药物

  2. 2. 抗抑郁药

  3. 3. 精神兴奋药

  4. 4. 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮

  • 避免使用镇静剂、抗惊厥药、抗痉挛药、抗胆碱能药、抗组胺药和某些抗高血压药等


七、PVS苏醒率

  • 3个月内意识恢复者约为33%。

  • 3-6个月者为9%。

  • 6-12个月仅有10%患者恢复意识。

  • VS患者的康复是一个综合、多元的系统工程!!