外八字

一、概述

行走时，足的长轴和步伐前进方向有个夹角，称为足的前进角，在不同的年龄有不同的正常参考值范围。内八字步态指儿童在行走双足向内旋转，少于这个范围。外八字足步态相反，双足向外旋转，大于这个范围。

内、外八字是最常见的解剖学肌肉骨骼的变异，大多数孩子的内八字或外八字脚属于下肢正常的发展变异，可见于正常、健康的儿童中，很少引起功能障碍，会自发地改善并可被定期监控的，很少持续到青春期。

但依然会有少数内、外八字是病理性的，不会自发的改善，并可导致一系列问题，如持续的胫骨外扭转引起的外八字可能与髌股关节疼痛有关。父母对一个内外八字孩子的主诉可能包括以下担忧：腿或脚的外观，过度跌倒，笨拙的跑步姿势，鞋不均匀磨损，对体育成绩的影响，甚至是否有永久性的残疾）。

因此，重要的是要由医生判断那些是会自发的改善的，哪些是病理性的。医生可通过病史、体检和辅助检查来区分常见的旋转变异和不常见的内八和外八字病理原因（如偏瘫性脑瘫），并给出相应的治疗建议。有关内八字，请参考他处。这里仅简述外八字的有关知识。

二、外八字的原因

1、髋关节外旋挛缩

髋关节外旋挛缩是典型的双侧对称性挛缩。其特征是髋关节外旋较内旋增加。由髋关节外旋挛缩导致的外八字通常在孩子12个月左右开始走路时就会消失。

2、胫骨外扭转

胫骨外扭转可能是宫内摆位的结果，可能在早产儿新生儿期继发于俯卧位摆位中更为常见。它通常是单侧的，在右侧更常见。

由于胫骨的正常发育导致了外旋，胫骨外扭转通常不会自发改善，并且由于胫骨外扭转导致的外八字可能会随着时间的推移而恶化。

与胫骨外扭转相关的问题可能包括平行滑雪困难、髌股关节不稳定和髌股关节疼痛。

3、股骨后倾

股骨后倾是一种罕见的原因外八字。它与髋关节外旋增加和内旋减少有关。在肥胖儿童中更常见。

4、不常见的病理原因

不常见的病理原因可能包括股骨头骨骺滑脱（SCFE）、Legg CalvéPerthes病（LCP，特发性髋关节骨坏死）和神经肌肉疾病。

尽管这些病因并不常见，但在评估外八字的儿童时必须考虑到这些病因，因为它们不会自发消失，可能导致长期残疾。

胫骨外扭转引起的膝关节疼痛在合并有股骨前倾角增加时最为常见（也称为“痛苦的对线不良”、“扭转对线不良综合征”或“恶性对线不良综合征”）。 股骨后倾可能与骨关节炎、应力性骨折和股骨头骨骺滑脱有关。

发育性髋关节疾病可能表现为外八字步态。SCFE和LCP可能导致股骨近端畸形，导致髋关节旋转紊乱。患有SCFE或LCP的儿童通常髋关节内旋转受限。他们可能表现为髋关节、大腿或膝盖疼痛，并伴有跛行和单侧外八字。

检查可显示髋关节活动范围疼痛，内旋减少，外旋增加。疑似SCFE或LCP的儿童应获得前后位和蛙腿（外侧）骨盆X线照片。对于这类儿童，需要转诊到骨科医生。

轻度偏瘫性脑性瘫痪很少出现脚趾头朝外的步态。继发于脑性瘫痪的痉挛可能导致足外翻肌的过度牵拉，这可能导致不对称的、单侧的外八字步态。不对称是一个危险信号。

三、诊断与鉴别诊断

病史和体检、必要时行辅助检查通常足以实现确定外八字的原因，并排除病理病因。

病史：如早产可能是脑瘫或胫骨外扭转的线索，延迟的里程碑可能是脑瘫的线索，三岁之前偏好一侧可能是偏瘫的一个迹象，家族史（股骨后倾和胫骨外扭转在家族中发生）；出生时就注意到（髋关节外旋挛缩）；孩子开始行走时注意到（胫骨外扭转，3岁后可能恶化或很少时有髋关节脱位）；3岁后注意到（股骨后倾）；青春期注意到（股骨头骨骺滑脱）；最近的变化、疼痛或跛行、单侧或不对称外八字（可能是某种病理原因）。

体格检查和辅助检查：

检查应包括步态观察、下肢针对性检查和神经学检查，必要时行影像学检查。在某些情况下，评估父母的旋转轮廓也可能有帮助。

如在进行步态观察时，观察行走时脚和髌骨的行进指向，也应该观察孩子跑步。因为跑步可能加重神经功能障碍和旋转变异。下肢针对性检查主要是各种关节骨骼形态和活动角度的测量，按国外的数据，儿童期髋关节内旋的平均角度在40到50度之间。儿童期髋关节外旋的平均角度在40到70度之间。如股骨后倾患者的外旋增加（几乎达到90度），内旋很少。相反，股骨前倾角增加的患者可能有高达90度的内旋转，使腿部能够旋转放平在检查台。同样，它们的外旋量也会减少，通常只会转为中立位。神经学检查有助于确认是否存在神经系统疾病。

对于单侧外八字、疼痛和跛行的患者，应通过骨盆的前后位和蛙腿（侧位）X线片来评估股骨头骨骺滑脱，或进行膝、踝关节、股骨、胫骨、足骨的X线或对软组织进行MRI检查。

四、治疗的一般原则

在建立一个正确的诊断后，可根据情况做出相应的建议。虽然内外八字通常通过正常生长发育自发纠正，即使外八字不能完全解决，也很少见长期的功能问题。

但外八字比内八更不容易消退，而且可能会增加髋关节或膝关节疼痛的风险，或者导致其它功能问题。

因此，在出现症状时，或者引起家长/孩子对其美观、运动技能的担忧时，是需要治疗的。康复治疗（如PT治疗、矫正鞋、支架、矫正带等）可能是有益的。

可能需要手术的儿童包括

1. 年龄≥8岁的儿童，由于胫骨外扭转，或年龄≥11岁的儿童，由于股骨后倾导致活动受限或外观不可接受的外八字（可能需要骨科手术治疗），

2. 或合并胫骨外扭转和股骨前倾角增加的膝关节疼痛患者。这种排列组合可能导致髌股综合征，可能需要胫骨和股骨去旋转截骨术。（见“髌股疼痛综合征”。）

3. 髋部、大腿或膝盖疼痛的患者，如果跛行，且有单侧外八字，且X线片提示股骨头骨骺滑脱，应紧急转诊至骨科医生进行治疗。

内八字

行走时，足的长轴和步伐前进方向有个夹角，称为足的前进角，在不同的年龄有不同的正常参考值范围。内八字步态指儿童在行走双足向内旋转，少于这个范围。外八字足步态相反，双足向外旋转，大于这个范围。

内、外八字是最常见的解剖学肌肉骨骼的变异，大多数孩子的内八字或外八字脚属于下肢正常的发展变异，可见于正常、健康的儿童中，很少引起功能障碍，会自发地改善并可被定期监控的，很少持续到青春期。

但依然会有少数内、外八字是病理性的，不会自发的改善，并可导致一系列问题，如持续的胫骨外扭转引起的外八字可能与髌股关节疼痛有关。父母对一个内外八字孩子的主诉可能包括以下担忧：腿或脚的外观，过度跌倒，笨拙的跑步姿势，鞋不均匀磨损，对体育成绩的影响，甚至是否有永久性的残疾。

因此，重要的是要由医生判断那些是会自发的改善的，哪些是病理性的。医生可通过病史、体检和辅助检查来区分常见的旋转变异和不常见的内八和外八字病理原因（如偏瘫性脑瘫），并给出相应的治疗建议。有关外八字，请参考他处。这里仅简述内八字的有关知识。

这种旋转变异出现在正常、健康的儿童，他们一般不引起疼痛或妨碍的步态的发展或稳定，很少持续到青春期。即使持续存在，内八字很少引起功能障碍。

但这些情况可能组合在一起出现，增加了内八字的程度。少数内八字儿童可能比其他孩子更频繁地绊到或绊倒，尤其是当他们累了的时候。

另外，少数病例存在病理性的原因，因此需要由医生判断那些是会自发的改善的，哪些是病理性的。医生可通过病史、体检和辅助检查来区分常见的旋转变异和不常见的内八和外八字病理原因（如偏瘫性脑瘫），并给出相应的治疗建议。

（一）、原因

内八字最常见的原因是：metatarsus adductus, 跖骨内收畸形， internal tibial torsion ,胫骨内扭转，increased femoral anteversion 股骨前倾角增加。

1、跖骨内收

• 可能合并有斜颈，在一些、但不是所有的研究中已经注意到跖骨内收畸形与发育性髋关节发育不良（DDH）之间的关联。

• 通过检查其脚跟平分线穿过脚趾的位置及手法矫正的情况，可分为轻、中、严重三种程度。轻度/可变形的-当刺激脚的侧边时自发的主动矫正；中度/不太能变形的–不会主动地矫正但可以被动地修正到中立位；严重/强直–不能被动地矫正到中立位；可能有内侧皮皱。

• 大多数跖骨内收畸形病例是轻微/可变形的，会在2岁前自发地消退。一般到五岁时会自行纠正。即使它持续存在，跖骨内收畸形很少引起疼痛或功能障碍。如果家长担心，或病情较重，可能需要做矫形器，系列石膏、被动牵拉矫正。

2、胫骨内转

• 是小儿1到3-4岁时内八字的最常见原因。

• 孩子在站立或行走时，脚朝向内，髌骨朝向正前方或外侧。内踝与外踝齐平或处于其后方（孩子坐着时，大腿在髋关节正前方，膝朝向正前方。俯卧位时，大腿-足角处于中立位或朝向内侧。

• 通常在5岁时消退。当孩子生长时，胫骨自发地向外转。

• 如果是病理性的，或者过大，需要进行治疗。矫形带、手法旋转、特别设定的步态训练可能有用。但矫形器在儿童时期的不良影响包括不必要的成本、消极的心理社会后遗症、干扰睡眠或玩耍。

3、股骨前倾角增大

• 股骨前倾角增大通常是在3-6岁之间确诊的；因3岁前，它因髋关节生理性外旋挛缩掩盖。股骨前倾角增大导致的内八字可在5-6岁前增加，然后逐渐减低，通常是在11岁前自发的消退。

• 站立时，髌骨朝向内侧；行走时，脚趾和髌骨指向中线（足和髌骨内向行进角） ；跑步时表现出“打蛋器”或“风车”模式（当脚离地时，腿在摆动相横向翻转）；坐位：喜欢采取“W”坐位；盘腿坐不舒服，到髋外旋改善后才会舒服。

• 尽管有前瞻性观察和随机研究称鞋楔形垫，扭转线、支具、夹板固定是无效的。不推荐这些干预措施，不建议让让孩子不要坐在“W”的位置。但我们在得到更明确的证据前，不反对这些或其它治疗如PT。

4、病理原因

内八字儿童不常见的病理原因包括以下，这些儿童的内八字不能自行消失，需要可以通过病史、体检可必要的辅助检查来确认或排除。

1) 神经肌肉疾病（如脑瘫），脑瘫继发的痉挛可能髋关节内旋肌或足的内收、内翻肌的导致过度牵拉，而可能会导致不对称，单侧的内八字步态。不对称是一个危险信号。病史可能揭示围产期问题或发育异常的里程碑。检查可揭示比目鱼肌、腘绳肌、髋内收肌的痉挛。

2) 髋关节疾病（如发育不良或髋关节脱位），可表现出与下列因素相关的内八字，髋外展受限，腿长差异，或持续存在的股骨前倾角增大

3) 小腿畸形（如足内翻、足内收内翻）。马蹄内翻足有前足内侧偏并伴有过度旋后（在脚掌向内）， 足（高足弓）， 踝关节跖屈（马蹄足）。它区别于跖骨内收是存在这些额外的畸形及不能背屈脚。

4) 内八字必须排除的病理原因，参见图表。

（二）诊断与鉴别诊断

家长和医生要关注的是少数引起功能障碍的或病理性内八字。医生通过病史和检查，并进行必要的辅助检查，一般足以区分内八字和外八字脚常见的旋转变异与不常见的病理原因（如偏瘫性脑瘫）。因此，医生的诊断与鉴别诊断决定了治疗/建议。

病史：

如早产可能是脑瘫的线索，延迟的里程碑可能是脑瘫的早期线索，在3岁之前一侧手的偏好可能是偏瘫，家族史（胫骨内扭转和股骨前倾角具有家族性）；在出生时就注意到（跖骨内收）/当孩子开始走路时（胫骨内扭转或很少髋关节脱位）/3岁以后（股骨前倾角增加）/最近的变化（可能提示病理原因），相关主诉如疼痛或跛行；容易绊着或摔倒，持续超出正常的消退年龄（是病理情况的危险信号）。

体格检查和辅助检查：

包括对孩子的步态观察，下肢的针对性检查，神经病学检查。在某些情况下，对父母下肢旋转情况的评价也可能是有益的。

步态观察应注意脚和髌骨的行进角度。在跑步时，一个股骨前倾角增加的孩子可以被描述有一个打蛋器样的跑步模式，伴有大腿内旋，摆动相脚向外的旋转。此外，跑步可加重神经功能障碍和旋转变异。应注意是否存在跛行。走路或跑步时单侧跛行应提高对病理原因的怀疑。下肢有关角度的测量。可作为严重程度与改善情况的评估依据。针对性的神经系统检查-对排除脑性麻痹是重要的。

（三）治疗的一般原则

• 在建立一个正确的诊断后，可根据情况做出相应的建议。如果是生理性的，建议安慰家长，并约定时间随访。如果家人不放心，并影响儿童当前的功能和家人的心理感受，也可做短期的治疗。

• 在下列情况下，需要进行相应的治疗：

– 强直的跖骨内收，这可能需要系列石膏；

– 单侧或不对称的内八字，同时临床所见提示神经系统疾病；

– 孩子≥8岁，病理性的或重度的胫骨内扭转，活动受限或由于胫骨向内扭转导致的内八字在外观上不能接受，脚大腿角度大于15度。

– 孩子≥11岁，活动受限或由于股骨前倾角增加导致的内八字在外观上不能接受，诉有严重的功能或外观畸形、并且股骨前倾角（放射测量）大于50度及髋关节内旋大于80度的孩子。

– 内八字没有按预期改善（例如，股骨前倾角增加在5或6岁后继续进展）。