关节置换术后，由于关节局部肿胀、疼痛、关节内积血加之术前病废所致的肌肉萎缩、关节活动度减少、站立平衡及本体感觉能力下降、基本日常生活活动能力下降等因素的影响，患者关节功能恢复缓慢，常遗留疼痛、功能障碍、步态异常的后遗症，甚至发生假体松动、脱位等严重并发症。

关节术后康复即是针对这些功能缺失进行训练和治疗，帮助患者减少病废、尽快恢复日常生活活动能力及重新融入社会。目前人工关节置换比较成熟的有髋、膝关节置换。

一、髋关节置换术后的功能康复

全髋关节置换术进行康复治疗的主导思想是以病损为基础，将重点放在减轻疼痛、增强肌力及柔韧性、恢复移动性、告知患者禁忌、训练日常生活活动和培训患者及家属等方面。一般分为4个阶段：

1．术前阶段：

对于确定进行髋关节置换术的患者，术前参加一次多学科术前培训课很有必要。该课程由一支多学科小组来完成，其成员包括护士、理疗师及主管医师。理疗师负责解释说明住院期间康复治疗的目标，同时教会患者一套基本的下肢训练程序，包括踝泵、股四头肌及臀肌等长收缩训练、仰卧位髋关节屈曲至45°角、髋关节内旋至中立位、演示术后髋部禁忌动作、示范利用辅助装置在平地及台阶上进行转移及步态训练。发放术后康复手册，其涵盖了所有术前培训课及日常生活活动视频资料的内容，包括安全的上下座椅/马桶、进出汽车，以及如何使用辅助装置穿衣沐浴等。

2.术后第一阶段（1~5天）：急性期治疗。

目标：减轻水肿和疼痛，预防下肢肌肉萎缩，独立的转移及安全的上下床、座椅、马桶，用助行器在平地上独立行走，了解并遵守全髋关节置换术的禁忌注意事项。

治疗措施：

①踝泵：

仰卧位，脚跟垫高20cm，稍用力做踝背伸动作维持10秒，再缓慢做踝趾屈动作10秒。每个小时做20个。

②股四头肌等长收缩：

在仰卧位下，绷紧大腿前方肌肉，将膝盖往下压紧床面，保持10秒，缓慢放松，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒，每天2次。

③臀肌等长收缩：

在仰卧位下，夹紧两侧臀部（两侧肌肉收缩时骨盆会略有抬高），保持5秒，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

④下肢活动训练：

在仰卧位下，脚跟沿床面往臀部方向滑动，到小腿屈曲至45°停住保持5秒，再缓慢将小腿沿床面伸直，10个一组，每次做3组，每天2次。

⑤髋关节外展活动训练：

在仰卧位下双下肢沿床面缓慢水平往两侧打开，再缓慢收回。10个一组，每次做2~3组，每组之间休息30秒。每天2~3次。

⑥股四头肌训练：

在坐位下（身体稍后倾，大腿与腹部之间的角度不超过90°），小腿做全范围的活动，并在伸直末端保持5秒，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。(可根据自身耐受情况绑一沙袋)

⑦站立位抬脚：

在站立位（前方有可支撑物保护），双下肢交替抬起大腿（不超过90°），在抬起末端保持3秒，再缓慢放下，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

⑧站立位髋关节后伸训练：

在站立位，髋关节外后伸展不超过15°，保持3秒，再缓慢收回，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

⑨站立位髋关节外展训练：

在站立位，髋关节外展，保持3秒，再缓慢收回，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

⑩微蹲训练：

站立位，双脚与肩同宽，脚尖、膝盖朝向正前方，缓缓屈膝30°（脚尖不超过膝盖，腰背挺直），保持10秒，再缓慢站起，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

【注意事项】

避免髋关节屈曲超过90°，内收超过中线，内旋超过中立位，一次性长时间坐位不超过1小时，避免将垫枕置于膝下以防止髋关节屈曲挛缩，仰卧位时应使用外展垫枕。

3. 术后第二阶段（第2~8周）：早期柔韧性及肌力强化训练。

目标：在辅助装置下使步态正常化，独立进行日常活动

治疗措施：

①蛤壳式运动：

侧卧位，屈膝，患侧在上，缓缓将膝盖向上打开（像打开的贝壳一样），在终末端保持5秒，再缓慢放下，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒，每天2次。 

②站立位髋关节外展训练：

在站立位，缓慢将一侧大腿往外展开（臀部保持不动，收腹，身体不扭转），保持在终末端保持5秒，再缓慢收回，12个一组，每次做2组，每组之间休息30秒。每天2次。

③站立位髋关节后伸训练：

在站立位，髋关节外后伸展不超过15°，保持3秒，再缓慢收回，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

④桥式运动：

仰卧位，双下肢屈膝90°，缓慢将臀部从床面抬离，终末端保持5秒，再缓慢收回，12个一组，每次做5组，每组之间休息30秒。每天2~3次。

⑤微蹲训练：

站立位，双脚与肩同宽，脚尖、膝盖朝向正前方，缓缓屈膝30°（脚尖不超过膝盖，腰背挺直），保持10秒，再缓慢站起，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

【注意事项】

避免髋关节屈曲超过90°，内收超过中线，内旋超过中立位，一次性长时间坐位不超过1小时，仰卧位时应使用外展垫枕，避免双腿交替性怕楼梯。

4. 术后第三阶段（第8~14周）：后期强化训练及功能恢复。

目标：交替性上下楼梯，能够独立完成下身穿戴，包括穿脱鞋袜，可进行特俗功能性活动（自行车、游泳），此时训练每周可进行1~2次。 

治疗措施：

①侧向台阶训练：

在站立位下，患腿站在台阶上，屈髋20°，健侧脚缓缓从台阶下落，再缓慢抬起（抬头挺胸收腹），12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

②交替上下台阶练习：

双脚交替上下台阶，（抬头挺胸收腹），12个一组，每次做2组，每组之间休息30秒。每天2次。

③贴壁滚球微蹲训练：

在站立位，靠墙微端（双脚与肩同宽），在后背与墙之间夹一球，缓慢下蹲，缓缓屈膝30°（脚尖不超过膝盖，腰背挺直），保持10秒，再缓慢站起，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

④桥式运动：

仰卧位，双下肢屈膝90°，缓慢将臀部从床面抬离，终末端保持5秒，再缓慢收回，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次。

⑤直腿抬高：

在仰卧位下，健侧下肢屈膝90°，患侧下肢在伸膝状态下，将大腿抬离床面20~30公分，终末端保持5秒，再缓慢收回，12个一组，每次做3组，每组之间休息30秒。每天2次

⑥平衡/本体感觉训练：

双腿和单腿动态活动（15~20分钟）。

⑦功率自行车（20~30分钟，可去健身房）

⑧双侧蹬腿/单侧等腿练习（15个一组，每次3~5组，可去健身房）

【注意事项】

避免在疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练。

二、膝关节置换术后的功能康复

膝关节置换术后的功能康复一般分为4个阶段：

1. 术前阶段：术前参加一次培训课，培训内容涉及手术步骤、麻醉、止痛、护理、康复和出院计划。课程是在一个由护士、康复师和资料管理员组成的小组指导下进行，介绍患者康复治疗的总体目标、持续被动活动（CPM）机的使用、早期治疗和练习方案、功能进展评估和助行器的使用。

2. 术后第一阶段：急性期治疗（第1~5天）。

目标： 减轻疼痛和肿胀；恢复关节活动度屈曲>80°、伸直<10°；利用助行器短距离行走。
具体措施：

➀肿胀：

临床用药、抬高患肢、踝泵、向心性按摩及淋巴回流等手法治疗、运动后的循环加压冷疗、肌内效贴、电刺激等均能帮助控制肿胀。

抬高患肢

踝泵，2-3分钟/次，1次/2-3小时
➁关节活动度范围：

1周内伸膝恢复至0°，屈膝缓慢进展到90°。(早期膝关节伸直至关重要）

足跟下垫枕头，股四头肌等长收缩训练，保证主被动均能到达伸膝0°通过足跟滑床、足跟滑墙、坐位滑轮屈膝、治疗师辅助下屈膝等训练屈膝角度。

足跟滑床至紧张位保持5-10秒，重复多次 

足跟滑墙至紧张位保持5-10秒，重复多次

 ➂力量训练：

强调下肢力量训练，尤其是股四头肌和臀肌的力量训练。要求遵循循序渐进和无痛原则。

直腿抬高，10个/组，3组/次，3次/天

桥式运动，10个/组，3组/次，3次/天 

蚌式训练臀中肌，10个/组，3组/次，3次/天 

蹲站训练

➃节律训练

节拍器下坐位交替伸膝训练

 节拍器下坐位交替屈髋训练

【注意事项】

早期膝关节伸直和肿胀管理至关重要。

3. 术后第二阶段（第2~8周）：

目标：恢复关节活动度屈曲>105度、伸直=0°；有/无辅助器下恢复正常步态；上下10cm的台阶；独立的ADL。
具体措施：

①平衡练习：

尽管TKA术后患者平衡和本体感觉略有，但仍存在障碍，而且TKA的患者多是中老年人，加强平衡训练预防跌倒显得尤为重要。
脚尖对脚跟站立，单脚站立，平衡垫站立、星盘练习、平衡仪训练等均能有效改善患者平衡功能。助行器下单腿负重

床边直线行走

平衡与本体感觉训练

②膝关节活动度练习：

继续加强主被动关节活动度训练。 

跪姿训练

③力量训练：

股四头肌，臀大肌，臀中肌肌力练习，视情况增加阻力，继续加强下肢和躯干力量训练。

弹力带下终末端伸膝

④步行训练及上下楼梯训练 

上台阶练习，患侧登台阶

下台阶练习，早期患腿先下，后期练习控制健侧下台阶

【注意事项】

尽最大可能进行膝关节主动、被动-辅助和被动关节活动练习。

4.术后第三阶段（第9~16周）：

目标：提升平衡、力量、心肺功能；完成更高级的生活活动，恢复正常ADL。

在本阶段，重点仍然是最大限度的恢复膝关节屈伸功能，以便患者能够完成更高级的功能活动。如上下楼梯、像平日一样进行日常生活活动。膝关节至少屈曲117°应被设定为本期目标。随着膝关节功能的改善，股四头肌牵拉方案启动。到本期结束，最大的膝关节屈曲功能和股四头肌的力量要能够使患者迈上15~20cm高的台阶，以及从标准高度座位起身而无偏斜。后期股四头肌强化练习，包括台阶高度逐渐增加的上楼梯（15~20cm以上）和下楼梯(10~15cm以上)的练习、蹲马步、单腿离心蹬腿练习。根据患者的能力，双侧静态/动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单侧动态练习。重新进行功能测试，并于上期对比。康复师需要使患者达到从事日常生活活动的要求。治疗结束后，还需要继续增强肌力。如果功能受限，客观测量和患者主诉提示需要进一步治疗时，康复就要继续进行。让患者进行维持性康复方案，该方案侧重于残留的障碍，如终末屈膝或伸膝关节活动角度太小、股四头肌力弱和平衡能力差等。

结语：

膝关节置换术后康复治疗是一套系统合理的方案，特别强调，临床实践中不可一概而论，康复需坚持个体化原则，根据患者的实际情况随机合理调整治疗方案，家属和患者在训练过程中也需及时和医生及治疗师保持良好沟通。