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关节置换术后康复

关节置换术后,由于关节局部肿胀、疼痛、关节内积血加之术前病废所致的肌肉萎缩、关节活动度减少、站立平衡及本体感觉能力下降、基本日常生活活动能力下降等因素的影响,患者关节功能恢复缓慢,常遗留疼痛、功能障碍、步态异常的后遗症,甚至发生假体松动、脱位等严重并发症。


关节术后康复即是针对这些功能缺失进行训练和治疗,帮助患者减少病废、尽快恢复日常生活活动能力及重新融入社会。目前人工关节置换比较成熟的有髋、膝关节置换。


一、髋关节置换术后的功能康复

全髋关节置换术进行康复治疗的主导思想是以病损为基础,将重点放在减轻疼痛、增强肌力及柔韧性、恢复移动性、告知患者禁忌、训练日常生活活动和培训患者及家属等方面。一般分为4个阶段:

1.术前阶段:

对于确定进行髋关节置换术的患者,术前参加一次多学科术前培训课很有必要。该课程由一支多学科小组来完成,其成员包括护士、理疗师及主管医师。理疗师负责解释说明住院期间康复治疗的目标,同时教会患者一套基本的下肢训练程序,包括踝泵、股四头肌及臀肌等长收缩训练、仰卧位髋关节屈曲至45°角、髋关节内旋至中立位、演示术后髋部禁忌动作、示范利用辅助装置在平地及台阶上进行转移及步态训练。发放术后康复手册,其涵盖了所有术前培训课及日常生活活动视频资料的内容,包括安全的上下座椅/马桶、进出汽车,以及如何使用辅助装置穿衣沐浴等。

2.术后第一阶段(1~5天):急性期治疗。

目标:减轻水肿和疼痛,预防下肢肌肉萎缩,独立的转移及安全的上下床、座椅、马桶,用助行器在平地上独立行走,了解并遵守全髋关节置换术的禁忌注意事项。

治疗措施:

①踝泵:

仰卧位,脚跟垫高20cm,稍用力做踝背伸动作维持10秒,再缓慢做踝趾屈动作10秒。每个小时做20个。

②股四头肌等长收缩:

在仰卧位下,绷紧大腿前方肌肉,将膝盖往下压紧床面,保持10秒,缓慢放松,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒,每天2次。

③臀肌等长收缩:

在仰卧位下,夹紧两侧臀部(两侧肌肉收缩时骨盆会略有抬高),保持5秒,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

④下肢活动训练:

在仰卧位下,脚跟沿床面往臀部方向滑动,到小腿屈曲至45°停住保持5秒,再缓慢将小腿沿床面伸直,10个一组,每次做3组,每天2次。

⑤髋关节外展活动训练:

在仰卧位下双下肢沿床面缓慢水平往两侧打开,再缓慢收回。10个一组,每次做2~3组,每组之间休息30秒。每天2~3次。

⑥股四头肌训练:

在坐位下(身体稍后倾,大腿与腹部之间的角度不超过90°),小腿做全范围的活动,并在伸直末端保持5秒,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。(可根据自身耐受情况绑一沙袋)

⑦站立位抬脚:

在站立位(前方有可支撑物保护),双下肢交替抬起大腿(不超过90°),在抬起末端保持3秒,再缓慢放下,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

⑧站立位髋关节后伸训练:

在站立位,髋关节外后伸展不超过15°,保持3秒,再缓慢收回,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

⑨站立位髋关节外展训练:

在站立位,髋关节外展,保持3秒,再缓慢收回,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

⑩微蹲训练:

站立位,双脚与肩同宽,脚尖、膝盖朝向正前方,缓缓屈膝30°(脚尖不超过膝盖,腰背挺直),保持10秒,再缓慢站起,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

【注意事项】

避免髋关节屈曲超过90°,内收超过中线,内旋超过中立位,一次性长时间坐位不超过1小时,避免将垫枕置于膝下以防止髋关节屈曲挛缩,仰卧位时应使用外展垫枕。

 

3. 术后第二阶段(第2~8周):早期柔韧性及肌力强化训练。

目标:在辅助装置下使步态正常化,独立进行日常活动

治疗措施:

①蛤壳式运动:

侧卧位,屈膝,患侧在上,缓缓将膝盖向上打开(像打开的贝壳一样),在终末端保持5秒,再缓慢放下,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒,每天2次。 

②站立位髋关节外展训练:

在站立位,缓慢将一侧大腿往外展开(臀部保持不动,收腹,身体不扭转),保持在终末端保持5秒,再缓慢收回,12个一组,每次做2组,每组之间休息30秒。每天2次。

③站立位髋关节后伸训练:

在站立位,髋关节外后伸展不超过15°,保持3秒,再缓慢收回,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

④桥式运动:

仰卧位,双下肢屈膝90°,缓慢将臀部从床面抬离,终末端保持5秒,再缓慢收回,12个一组,每次做5组,每组之间休息30秒。每天2~3次。

⑤微蹲训练:

站立位,双脚与肩同宽,脚尖、膝盖朝向正前方,缓缓屈膝30°(脚尖不超过膝盖,腰背挺直),保持10秒,再缓慢站起,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

【注意事项】

避免髋关节屈曲超过90°,内收超过中线,内旋超过中立位,一次性长时间坐位不超过1小时,仰卧位时应使用外展垫枕,避免双腿交替性怕楼梯。


4. 术后第三阶段(第8~14周):后期强化训练及功能恢复。

目标:交替性上下楼梯,能够独立完成下身穿戴,包括穿脱鞋袜,可进行特俗功能性活动(自行车、游泳),此时训练每周可进行1~2次。 

治疗措施:

①侧向台阶训练:

在站立位下,患腿站在台阶上,屈髋20°,健侧脚缓缓从台阶下落,再缓慢抬起(抬头挺胸收腹),12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

②交替上下台阶练习:

双脚交替上下台阶,(抬头挺胸收腹),12个一组,每次做2组,每组之间休息30秒。每天2次。

③贴壁滚球微蹲训练:

在站立位,靠墙微端(双脚与肩同宽),在后背与墙之间夹一球,缓慢下蹲,缓缓屈膝30°(脚尖不超过膝盖,腰背挺直),保持10秒,再缓慢站起,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

④桥式运动:

仰卧位,双下肢屈膝90°,缓慢将臀部从床面抬离,终末端保持5秒,再缓慢收回,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次。

⑤直腿抬高:

在仰卧位下,健侧下肢屈膝90°,患侧下肢在伸膝状态下,将大腿抬离床面20~30公分,终末端保持5秒,再缓慢收回,12个一组,每次做3组,每组之间休息30秒。每天2次

⑥平衡/本体感觉训练:

双腿和单腿动态活动(15~20分钟)。

⑦功率自行车(20~30分钟,可去健身房)

⑧双侧蹬腿/单侧等腿练习(15个一组,每次3~5组,可去健身房)

【注意事项】

避免在疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练。


二、膝关节置换术后的功能康复

膝关节置换术后的功能康复一般分为4个阶段:

1. 术前阶段:术前参加一次培训课,培训内容涉及手术步骤、麻醉、止痛、护理、康复和出院计划。课程是在一个由护士、康复师和资料管理员组成的小组指导下进行,介绍患者康复治疗的总体目标、持续被动活动(CPM)机的使用、早期治疗和练习方案、功能进展评估和助行器的使用。

2. 术后第一阶段:急性期治疗(第1~5天)。

目标: 减轻疼痛和肿胀;恢复关节活动度屈曲>80°、伸直<10°;利用助行器短距离行走。
具体措施:

➀肿胀:

临床用药、抬高患肢、踝泵、向心性按摩及淋巴回流等手法治疗、运动后的循环加压冷疗、肌内效贴、电刺激等均能帮助控制肿胀。

抬高患肢

踝泵,2-3分钟/次,1次/2-3小时
➁关节活动度范围:

1周内伸膝恢复至0°,屈膝缓慢进展到90°。(早期膝关节伸直至关重要)

足跟下垫枕头,股四头肌等长收缩训练,保证主被动均能到达伸膝0°通过足跟滑床、足跟滑墙、坐位滑轮屈膝、治疗师辅助下屈膝等训练屈膝角度。

足跟滑床至紧张位保持5-10秒,重复多次 

足跟滑墙至紧张位保持5-10秒,重复多次

 ➂力量训练:

强调下肢力量训练,尤其是股四头肌和臀肌的力量训练。要求遵循循序渐进和无痛原则。

直腿抬高,10个/组,3组/次,3次/天

桥式运动,10个/组,3组/次,3次/天 

蚌式训练臀中肌,10个/组,3组/次,3次/天 

蹲站训练

➃节律训练

节拍器下坐位交替伸膝训练

 节拍器下坐位交替屈髋训练

【注意事项】

早期膝关节伸直和肿胀管理至关重要。

3. 术后第二阶段(第2~8周):

目标:恢复关节活动度屈曲>105度、伸直=0°;有/无辅助器下恢复正常步态;上下10cm的台阶;独立的ADL。
具体措施:

①平衡练习:

尽管TKA术后患者平衡和本体感觉略有,但仍存在障碍,而且TKA的患者多是中老年人,加强平衡训练预防跌倒显得尤为重要。
脚尖对脚跟站立,单脚站立,平衡垫站立、星盘练习、平衡仪训练等均能有效改善患者平衡功能。助行器下单腿负重

床边直线行走

平衡与本体感觉训练

②膝关节活动度练习:

继续加强主被动关节活动度训练。 

跪姿训练

③力量训练:

股四头肌,臀大肌,臀中肌肌力练习,视情况增加阻力,继续加强下肢和躯干力量训练。

弹力带下终末端伸膝

④步行训练及上下楼梯训练 

上台阶练习,患侧登台阶

下台阶练习,早期患腿先下,后期练习控制健侧下台阶

【注意事项】

尽最大可能进行膝关节主动、被动-辅助和被动关节活动练习。


4.术后第三阶段(第9~16周):

目标:提升平衡、力量、心肺功能;完成更高级的生活活动,恢复正常ADL。

在本阶段,重点仍然是最大限度的恢复膝关节屈伸功能,以便患者能够完成更高级的功能活动。如上下楼梯、像平日一样进行日常生活活动。膝关节至少屈曲117°应被设定为本期目标。随着膝关节功能的改善,股四头肌牵拉方案启动。到本期结束,最大的膝关节屈曲功能和股四头肌的力量要能够使患者迈上15~20cm高的台阶,以及从标准高度座位起身而无偏斜。后期股四头肌强化练习,包括台阶高度逐渐增加的上楼梯(15~20cm以上)和下楼梯(10~15cm以上)的练习、蹲马步、单腿离心蹬腿练习。根据患者的能力,双侧静态/动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单侧动态练习。重新进行功能测试,并于上期对比。康复师需要使患者达到从事日常生活活动的要求。治疗结束后,还需要继续增强肌力。如果功能受限,客观测量和患者主诉提示需要进一步治疗时,康复就要继续进行。让患者进行维持性康复方案,该方案侧重于残留的障碍,如终末屈膝或伸膝关节活动角度太小、股四头肌力弱和平衡能力差等。

结语:

膝关节置换术后康复治疗是一套系统合理的方案,特别强调,临床实践中不可一概而论,康复需坚持个体化原则,根据患者的实际情况随机合理调整治疗方案,家属和患者在训练过程中也需及时和医生及治疗师保持良好沟通。