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慢性心力衰竭康复

1. 什么是慢性心力衰竭?

慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重,使心肌收缩力减弱,不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。常见病因是风湿性心脏病、冠心病、高血压、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肺原性心脏病等。任何年龄可发生,一般可控制症状,常有反复发作,有部分病人可获痊愈。慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因,是21世纪心血管领域的重大挑战。


2. 心衰的病因有哪些?

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的不同,引起心衰的主要病因(或病因构成)不尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示,心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)占49.6%、高血压占50.9%,风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。

心衰患者心衰加重的主要诱因为感染(45.9%)、劳累或应激反应(26.0%)及心肌缺血(23.1%)。


3.心衰的危险因素是什么?

冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放射线暴露史等。


4.心衰常见症状是什么?

心衰有三大症状,主要是呼吸困难,运动耐力下降及体液潴留。早期可能在做重体力活动的时候,患者出现胸闷、憋气,随着病情的进展,日常活动也可能会出现上述症状,如果心衰进一步加重,患者就可能出现夜间不能平卧,端坐呼吸。体液潴留也会导致颈静脉怒张、下肢可凹陷水肿,腹水等。


5.如何早期识别心衰?

患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加15~20次/min,可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆,患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量,提示液体潴留,也是心衰的早期表现。


6.诊断心衰的标准是什么?

1) 有冠心病、高血压等基础心血管病的病史;

2) 休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状;

3) 有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音;

4) 有超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据。


7.心衰患者应采取的生活方式?

1)限钠(<3 g/d):有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入。限制含钠高的食品如:腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。注意烹饪技巧,可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

2)液体入量:轻中度症状患者常规限制液体并无益处,对于严重低钠血症(血钠<130 mmol/L)患者,液体摄入量应<2 L/d。

3)饮食:低盐、低脂、易消化饮食,少量多餐,每餐不宜过饱,多食新鲜蔬菜水果。选择富含优质蛋白的食物,如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。

4)戒烟。

5)体重:肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持。每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重,时间安排在晨起排尿后、早餐前最适宜。如果发现体重增加(如3天内突然增加2kg以上)时,及时与医生联系。

6)合理运动:稳定期患者,动静结合,循序渐进增加活动量,比如由卧床体息→床边活动→室内活动→室外活动→上下楼梯。可以做一些力所能及的体力活动,如步行、慢跑、太极拳等,切记活动过多、过猛。运动中应监测心率,建议运动时的靶心率=静息心率+20次/分。活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。

7)心理和睡眠:保持积极、乐观的心态,劳逸结合,放松心情,避免焦虑和紧张,有助于改善心功能。作息规律,早睡早起,避免熬夜,保证充足的睡眠,每天7-8小时,感觉睡眠不足时可增加午体。


8.慢性心衰患者服药注意事项:

1)坚持遵医嘱服药,不可擅自增减药量或停药。请记住,心衰的患者应该是终生服药的。

2)可使用分药盒、切药器、提示铃、笑脸、服药法等提示准备,确保按时、按量服药。

3)服药期间如果出现病情变化,要及时跟医生反馈,由医生决定是否需要调整。


9.慢性心衰患者常用药物有哪些什么?

1) 利尿剂:如速尿、托拉塞米或者布美他尼等;

2) β-受体阻滞剂:主要有卡维地络、倍他乐克和比索洛尔三种;

3) ACEI(**普利):如贝那普利、培哚普利、依那普利、卡托普利等;

4) ARB( **沙坦):如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等;

5) 醛固酮受体拮抗剂:如螺内酯、依普利酮;

6) 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI):沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥);

7) 钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂:达格列净、恩格列净;

8) 其他:伊伐布雷定、地高辛。


10.心脏康复对心衰患者有什么意义呢?

1) 确定的效果包括:提高运动耐力,改善内皮功能,降低交感神经张力,提高骨骼肌肌力

和耐力,以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能;

2) 可能的效果包括:提高心排出量,改善左心室重构,改善左心室射血分数及左心室舒张

末容量,降低血浆神经激素水平,改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。


11.慢性心衰心脏康复的主要内容是什么?

慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制(包括戒烟处方),以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。


12.心衰患者的运动处方:

心力衰竭病人心脏康复的FITT推荐


有氧

抗阻

柔韧性

频率

3-5d/wk

1-2d/wk,隔天进行

≥2-3d/wk,每天做效果最好

强度

如果有GXT得到的HR数据,强度设置在40-80%HRR。如果没有GXT数据或存在房颤,用RPE≤11-14(6-20评分)

从上肢40%1-RM和下肢50%1-RM开始,通过几周到数月时间,逐渐增加到70%1-RM

达到拉紧或轻度不适感

时间

逐渐增加到30min/d,最长不超过60min/d

2组,每组10-15次重复;重点锻炼全身大肌肉群

静态拉伸保持10-30秒,每个动作重复2-4次

方式

跑台或步行和功率车

由于力量和平衡能力下降,最好选择器械

静态、动态拉伸和/或PNF


13.慢性心衰患者为什么要进行呼吸肌训练?

慢性心衰患者由于心排量降低导致外周骨骼肌(包括呼吸肌)的低灌注及血管的收缩,从而产生代谢和结构的异常,导致呼吸肌的萎缩,进一步加重呼吸困难。因此呼吸肌训练对慢性心衰患者尤为重要。简单的呼吸训练如下:

1)缩唇呼吸训练:

练习时嘴唇半闭(缩唇)时呼气,类似于吹口哨的嘴形,使气体缓慢均匀地从两唇间缓缓吹出,吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气,稍屏气后行缩唇呼气,吸与呼时间比为1∶2。这种方法可增加呼气时支气管内的阻力,防止小气道过早塌陷,有利于肺泡内气体排出。

2)腹式呼吸训练:

患者舒适位站立或坐位,左手置于胸前,右手置于腹部,鼻子慢慢深吸气,尽力将腹部鼓起,然后以口呼吸,尽量将腹内收(此时口型为鱼口状),呼吸要深,尽量延长呼气时间,10 min/次左右。