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脑瘫高危婴幼儿康复

一、脑瘫高危儿/脑瘫的诊断标准


(一) 脑瘫高危儿

是指存在以下相关高危病史,孩子发生以运动功能障碍为主要表现的脑瘫的风险增高。诊断脑瘫高危儿,必须满足运动功能障碍(基本标准)和两条附加标准中的至少1条。


1.  基本标准(必备) 

运动功能障碍,包括婴儿运动发育水平可能明显落后于正常同龄儿(如运动发育评估得分较低,或家长、医生发现儿童发育里程碑延迟,如头控差、不能独坐、不能抓物或不能伸手拿玩具等)。


2.  附加标准

2.1 高危因素包括:

(1)孕前因素包括母体死胎史、流产史、辅助生殖孕产。

(2)孕期因素包括遗传、出生缺陷、多胎、母亲甲状腺疾病或先兆子痫、感染、宫内生长受限、早产和药物滥用。

(3)围生期因素包括产时缺氧缺血、惊厥、低血糖、黄疸、感染。

(4)婴幼儿期因素脑卒中、感染、手术并发症、意外或非意外脑损伤。

(5)保健机构/社区医务人员发现有运动发育里程碑延迟或不正常姿势、不正常张力。有高危因素的孩子可能会但不一定会发生以运动功能障碍为主要表现的脑性瘫痪。

2.2 神经影像学特别是头部MRI的异常。预测价值比较高的异常表现包括:

(1)脑白质损伤(脑室周围白质囊性软化或脑室周围出血性脑卒中)(56%);

(2)皮质和深部灰质损伤[基底节或丘脑病变、分水岭区损伤(矢状窦损伤)、多囊性脑软化或脑卒中](18%);

(3)脑发育畸形(无脑回、巨脑回、脑皮质发育不良、多小脑回、脑裂畸形)(9%)。

当临床怀疑脑瘫但又不能确诊时,在确诊前采用“脑瘫高危儿”这一过渡性诊断。该过渡性诊断名词之所以提出,是因为脑瘫高危儿早期干预和其他疾病如发育迟缓、孤独症不同。一旦脑瘫高危儿诊断成立,患儿应该得到相应的早期干预,同时应进行一般情况和神经系统发育的定期随访。


(二) 脑性瘫痪

脑瘫的诊断标准包括以下:

1.  必备条件

(1) 中枢性运动障碍持续存在

婴幼儿脑发育早期(不成熟期)发生:抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍,或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性,但并非一成不变,轻症可逐渐缓解,重症可逐渐加重,最后可致肌肉、关节的继发性损伤。

(2) 运动和姿势发育异常

包括动态和静态,以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常,应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。

(3) 反射发育异常

主要表现有原始反射延缓消失和立直反射(如保护性伸展反射)及平衡反应的延迟出现或不出现,可有病理反射阳性。

(4) 肌张力及肌力异常

大多数脑瘫患儿的肌力是降低的;痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化(在兴奋或运动时增高,安静时减低)。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。

2.  参考条件

(1) 有引起脑瘫的病因学依据。

(2) 可有头颅影像学佐证。

虽然有以上诊断标准,但临床上脑瘫的早期诊断仍存在一定的不确定性。不过,经验丰富的医生常可在首次就诊时就能诊断是否排除脑瘫、或脑瘫高危儿,或确定是脑瘫。本科可采用标准化检查工具,如全身运动质量评估GMs, 新生儿/婴儿神经系统检查HNNT/HINT,婴儿运动能力测试TIMP,Alberta婴儿运动量表AIMS等,结合病史、头部MRI结果综合分析,可对纠正月龄5月龄前高危儿童,作出诊断。


二、早期诊断的意义

众所周知,早期诊断可带来多方面的益处。对家长来说,如果排除某诊断,可消除家庭焦虑,减轻孩子的痛苦,减少经济的支出。

脑瘫患者常伴有不同程度的运动障碍和各种合并症,如1/2患儿有智力障碍,1/4患儿有失语,3/4有慢性疼痛、1/3有髋关节脱位、1/4有癫痫发作、1/4有膀胱功能障碍、1/5有睡眠障碍、1/5有流涎,1/10有视力障碍、1/15需鼻饲喂养、1/25有听力障碍。

因此,如果诊断为脑瘫高危儿,可开始早期干预,包括指导家长,预防或减轻将来可能的障碍;一旦确定为脑瘫,可对脑瘫患儿进行早期干预,包括:

(一)采用促进学习和神经可塑性的干预方法以改善运动、认知和社会交往能力的预后;

(二)预防继发性损伤,尽量减少并发症对功能和学习的不良影响;

(三)提高父母或监护人合理应对心理健康问题的能力,以应对压力、焦虑和抑郁。

总之,早期诊断后开展有效的综合干预,可减轻当前的障碍,促进孩子的发展,预防继发的各种问题,并有利于家庭成员的生活规划。


三、早期干预策略和方法

早期干预的效果也得到了大量的实例证实。其主要策略是依对儿童运动技能发展水平和当前存在的各种问题的综合评定,制定相应的目标,然后通过治疗团队成员的直接治疗或通过对家长进行指导后由家长或督导家长进行相应的训练,主要是通过设计并执行相关活动或任务来完成。然后定期评估再调整目标或活动或治疗形式。总结国内外各种方法,我们建议应用以评估评定导向、目标导向、活动或任务或主动导向为策略的方法。而家长在早期康复干预过程中发挥着比其它时期更重要的作用。


四、就诊注意事项

(一)家长要整理编写好有关病史、带来相关检查资料(如有);

(二)按医院就诊相关要求,按预约时间就诊,最多两名成人陪同;

(三)就诊后建议遵照医生或治疗师的建议。