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脑外伤恢复期康复

一、概述

大脑各脑叶和小脑、脑干在正常情况下,主导不同的功能。当它们因各种创伤性原因或机制导致原发性或继发性损伤后,便会有不同的功能受损,包括意识、认知、感觉、运动、言语等。有关脑外伤的急性期处理请参见他处。本文仅简述生命体征稳定期的康复治疗相关内容。

当患有脑外伤的儿童进入康复阶段时,他们的表现会因儿童而异。损伤的严重程度、损伤后并发症、损伤后的时间长短以及儿童病前的个性都会影响儿童对脑外伤的反应。


兰科斯-洛斯-阿米戈斯昏迷量表可用来描述患者在脑外伤恢复期间的认知功能水平,分为8级,具体内容参见他处。可用于确定治疗干预措施,并指导家庭了解孩子的情况。家属也可以根据Ranchos-Los Amigos量表的水平并在康复治疗师团队的指导下,了解他们能为孩子在不同的阶段水平做些什么,预期什么,以帮助孩子恢复。

二、脑外伤状态

严重的脑外伤状态包括昏迷、植物人状态、最小反应状态。在恢复到有不同程度认知损害的有意识的状态前,可能会经历一个意识混乱状态。如下对这些状态的特点进行了简述。

1. 昏迷

无意识状态,无法唤醒儿童,对刺激的反应很小或根本没有反应,不能启动自主活动。

2. 植物人状态

存在唤醒,但没有与环境互动的能力,睁眼可以是自发的,也可以是对刺激的反应。存在睡眠-觉醒周期、呼吸功能和消化功能,对疼痛的一般反应表现为心率增加、呼吸增加、姿势或出汗,植物人状态持续时间超过一个月,称为持续人植物状态。

3. 最小反应状态

存在原始反射,执行简单命令的能力不一致,有对环境刺激的意识。

4. 意识混乱状态

患者可以一贯性地沟通,遵循指令,或使用一个物品,如梳子或铅笔,但几乎总是会感到混乱,表现有:定向障碍(不能记得正确的日期和地点),注意力、记忆力和其他心智能力的严重损害,反应水平的波动,躁动不安,夜间睡眠障碍,白天过度嗜睡,可能有妄想或幻觉。


三、常见并发症

重度脑外伤与任何疾病一样,有发生并发症的风险。脑外伤的一些常见并发症是:

1. 颅内压升高

由于肿胀、出血或分流术故障(如果存在)导致颅骨内压力增加,从而导致大脑功能受损和脑血流量减少。表现为视力模糊,呕吐,头痛,意识水平的变化,癫痫发作,呼吸状态变化。早期识别是关键。这是一个危及生命的情况。必须尽快减低增加的压力。

2. 视觉变化

当支配眼球6块肌肉中的一块肌肉本身或其神经支配受损时,它会妨碍精确的注视协调。表现伸手够物时错过物品,头痛,当只有一个对象时,报告有多个对象。眼球震颤。难以看到物体,阅读困难,因为看不见人社交活动减少。 

3. 呼吸窘迫

因颅内压升高、焦虑、迷走神经反应、气管造口堵塞等导致,表现为皮肤、粘膜颜色变化、呼吸功改变、鼻腔扩张、氧饱和度变化、出汗、意识水平的变化。

4. 肺炎/吸入

由于静止不动或无法产生有效的咳嗽或吸入,通过喉、气管进入肺部,分泌物在肺部积聚、出现各种炎症反应。表现为咳嗽,喘息,支气管痉挛,紫绀,呼吸急促,呼吸费力、呼吸音改变、氧饱和度变化、与基线胸片相比的变化。

5. 深静脉血栓形成

因无活动或活动减少或其它原因,可导致血管内血栓形成。表现为局部局部疼痛、发红、肿胀。深静脉血栓可导致栓子进入肺部、心脏或大脑,造成呼吸、心脏或神经系统的生命威胁。

6. 温度调节

因脑干损伤、自主神经系统功能异常会导致体温调节问题,表现为温度升高或降低。

7. 异位骨化

通常在受伤后4个月内开始,因肌肉组织中的磷酸钙沉积,然后形成羟基磷灰石晶体时,就会发生骨化。表现为局部肿胀、发红、受影响区域的发热或功能障碍。

8. 自主神经功能失调(风暴)

因大脑多个区域受损,导致体温、血压和心率的自主控制整体失衡。表现有高血压,发烧,心动过速,呼吸急促,瞳孔扩大,发汗等。


四、康复治疗

1. 昏迷保醒治疗

适用于Ranchos-Los Amigos昏迷量表I-III级的脑外伤患者。其目标是提供一个一致和适当的多感官刺激程序,以提高患者对环境反应的频率和质量,并增加唤醒,使患者与环境互动。通过向家庭提供有关感官刺激的教育,他们可以帮助提供一个优化儿童反应能力的环境。要为每位患者提供他/她自己的感觉刺激工具包,该工具包将保留在床边,以便治疗团队的所有成员(包括家属)随时可以使用,以便按照治疗师的建议传承下去。

患者要接受每个学科多个15分钟的感觉刺激(每天至少60分钟)。在每次治疗前允许30分钟的安静休息,以确保获得最大的治疗效益。避免过度刺激,从而降低治疗的好处。

2. 儿童颅骨缺损的修补和保护帽

3. 康复治疗

重度脑外伤儿童因受损伤的部位不同,而会有不同的功能障碍。神经心理功能受损是一个影响脑外伤患者康复效果包括健康相关生活质量的重要方面。在这里主要简述认知和心理康复。有关运动、吞咽、言语康复,参见他处。


对于认知和心理康复,可能要关注的神经心理学后遗症有:神经疲劳,去抑制,无动力,注意,记忆,推理和执行功能技能,自我意识。治疗团队要使用来自标准化神经心理学测试与对患者行为和认知技能功能分析的数据,确定需要神经康复干预的关键领域,并进行相应的认知康复治疗。

认知和心理康复适用于处于Ranchos-Los Amigos昏迷量表第VI-VIII级的患儿,且能够在提示下至少5分钟内关注结构化任务,不存在会对他人或自己造成威胁的行为问题。