【心肺康复科病例分享】肥厚型心肌病术后心脏康复

病史摘要

患者‌‌‌，‌‌54岁‌，‌‌男‌。 主因“间断活动后气短10年，晕厥2次，加重2年。”于‌入院。

患者于10年前行走活动时出现黑朦1次，持续数秒后自行缓解。5年前再次因活动后出现黑朦，伴晕厥1次，就诊神经科，除外脑血管疾病引起的晕厥。近2年反复活动后气短，黑朦症状，伴晕厥1次。心脏超声及心脏核磁提示肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣重度返流。入院1周前全麻下行改良Morrow手术+二尖瓣成形术，术后恢复可。现为进一步心脏康复收入我科。

入院时，生命体征平稳，精神一般，轮椅推入病房。胸部伤口敷料包扎好，未见渗出。肺腹查体（-），心率80次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，未触及压痛及反跳动。下肢无水肿，四肢活动正常。

诊断：肥厚型梗阻性心肌病 改良Morrow+二尖瓣成形术后，返流性食管炎，肝血管瘤，胆囊息肉，轻度脂肪肝。

诊治经过

‌‌患者入院后根据INR调整华法林用量。监测24小时出入量及体重，监测NT-proBNP、心肾功能变化。定期伤口换药防止感染，观察伤口愈合情况。完善心理评估、营养评估、徒手体适能评估及6分钟步行试验，制定心脏康复计划，逐渐从IA期过度至IB期。心脏超声二尖瓣成形术后，室间隔稍厚（约13mm），LVEF66%。患者康复训练过程顺利，无黑曚、头晕、胸闷不适，血压、心率稳定。

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影像资料：

术后胸片：肥厚型梗阻性心肌病术后，两下肺盘状肺不张

术前心脏超声（2021-5-9)

术后心脏超声（2021-6-21）

康复评定对比

康复治疗具体过程

（一）初期

目的：进一步完善24小时动态心电图，加强运动中心电监护。逐步从IA期过渡至IB期心脏康复运动方案。

1. 床旁训练：

1) 患者腹式呼吸，避免运动中有摒气动作。

2) 抗阻运动：哑铃3-4磅，屈肘训练10个/组*2；

3) 沙袋2Kg绑腿进行后踢、侧踢、以及高抬腿训练，15个/组*2

2.步行10分钟/天（距离500-600米），低强度，多频次。

（二）康复治疗中期

目的：逐步从IA期床旁过渡到IB期康复大厅心脏运动康复，注意运动中心电血压监护，做好应急预案措施。

1. 康复运动方案：

(1) 带领患者充分做好各关节热身，顺序依次为头颈部、肘关节、腕关节以及膝关节和踝关节。

（2）患者充分热身后，为患者佩戴好监护，进行踏车训练，保证康复训练中的安全。在训练中康复师随时记录患者的生命体征变化。由强度：0W/10min过渡到30W/30min。

（3）维持目前抗阻运动哑铃重量，步行时间及距离应用控制在10分钟500米内。低强度，多频次的运动策略。

（4）利用平衡训练仪练习患者动态平衡和本体感觉的训练。

（三）康复末期

目的：回归工作岗位，回归社会

康复运动方案：

(1) 患者使用帕维尔设备训练了背部、胸部及下肢等低抗阻力量训练，15个/组*2。训练后进行柔韧性训练：肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、小腿三头肌等肌群双侧拉伸。

（2）Ⅲ期康复中，患者穿插进行一天踏车训练，一天运动平板行走训练。训练强度为：5.5km/h进行20分钟。

（3）教育患者开胸后的实际附属品，如钢丝和二尖瓣环，会长期与身体融合一起，永久状态，从心理上应接受该状态。避免复吸烟，教育患者吸烟可能引起的危害。

（4）营养上增加优质蛋白摄入，减少碳水化合物摄入，水果少食多餐，平衡饮食。

讨论总结

早期训练过程中，患者未出现心率、血压、血氧的异常改变，NYHA分级很快由II级过渡到I级。从床旁过渡到康复大厅，又从康复大厅的小强度有氧训练过渡到有氧无氧相结合的训练，患者的运动能力明显提高。药物治疗和必要的外科治疗对心脏康复至关重要。然而，运动疗法、饮食疗法和心理调节等非药物疗法是心脏康复的重要组成部分。所有心血管疾病患者都应接受非药物治疗，以提高治疗效果，减少药物用量，提高生活质量。正确掌握心脏康复治疗的科学锻炼方法，将使患者受益终生。