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【神经康复科病例分享】脑出血康复
病史摘要
患者男性，70岁，主因“右侧肢体活动障碍20天伴焦虑3天”于2021-11-05收入我院神经康复科。
患者于2021年10月15日上午11时左右，因“原发性肝癌”在某院介入放射科，在DSA下行肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术中及术后发现右上肢活动无力，并于当日19:30时发现右下肢无力，活动受限。
急行脑CT检查示：左侧额顶叶脑出血；双侧大脑半球蛛网膜下出血。即给予对症治疗，经治疗病情相对平稳后于10月26日出院，后期出现焦虑、烦躁、夜间睡眠差，夜间睡眠只能维持2小时左右。为进一步行康复训练治疗，遂来我院，门诊以“脑出血恢复期、高血压1级、肝恶性肿瘤”收住院。现患者右侧肢体无力，活动障碍，持物不稳，不能行走，无饮水呛咳、无意识障碍，焦虑、烦躁，睡眠差，饮食可，小、大便正常。
既往史：否认“糖尿病”、“冠心病”、“脑血管病”等慢性病史。先天性脊柱侧弯史。
乙型肝炎病史25年余；2021年7月底在原籍某医院体检腹部CT检查时提示：肝占位。2021年8月13日在北京某医院住院治疗，查腹部CT：肝左右叶多发占位，考虑恶性病变、肝囊肿、早期肝硬化；18日在介入放射科行肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术，术程顺利。
查体：营养好，脊柱侧弯，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。右下肢指凹性水肿（+）。
神经系统查体：神清语利，地点、时间、人物、定向力、记忆力、计算力检查基本正确，对答正确。右利手，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，无震颤，视野正常。双侧听力正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，露齿、鼓腮可完成，伸舌稍右偏，咽反射正常。双侧掌颏反射（-），双侧Hoffmann征（-），右侧Babinski征（+）、Gordon征（+）。右侧肱二、三头肌腱反射活跃，右侧膝腱反射亢进。汉密尔顿焦虑量表评分38分，汉密尔顿抑郁量表评分39分。
辅助检查：腹部CT平扫（2021-8-13）：肝左右叶多发占位，考虑恶性病变、肝囊肿、早期肝硬化。
影像诊断：
头颅CT平扫(2021-10-15)：左侧额顶叶脑出血；双侧大脑半球蛛网膜下出血
2021-10-18 复查
头颅MR平扫(2021-11-15、我院)：颅内慢性期血肿可能性大；双侧额颞部硬膜下积液
疾病诊断：
（1）脑出血恢复期（2）高血压1级（3）肝恶性肿瘤（4）乙型肝炎肝硬化（5）睡眠障碍（6）焦虑状态（7）脊柱侧弯Ⅲa
康复诊断：
（1）右侧肢体运动功能障碍
（2）日常生活活动能力障碍
（3）社会参与能力障碍
康复治疗
康复评定
1. 肢体功能障碍，Brunnstrom分期右侧上肢Ⅳ期，手Ⅴ期，下肢IV期，手功能分级：辅助手C，患手可完成支撑。
2. 右侧肢体肌肉张力增高，改良Ashworth评价右侧肩臂屈1级，下肢伸肌1级，跟腱短缩。
3. 踝关节被动背屈0°位受限，辅助立位下膝反张明显。脊柱侧弯，辅助立位下易腰背部不适。
4. 右侧上下肢的深、浅感觉均轻度减退；右肩关节半脱位半横指，右手肿胀明显，活动后可改善。
5. 日常生活能力障碍，改良Barthel指数评分：55分，穿脱衣服、转移需辅助下完成，洗澡、步行、上下楼梯无法完成。
6. 姿势障碍，无立位平衡，Berg评分10分，存在高摔倒风险，Holden步行能力分级0级。
7. 情绪焦躁，无安全意识，无法持续配合完成康复训练。
患者及家属期望
自己能去卫生间，回家后生活能够自理，不依赖他人。
康复中存在的问题点
1、脊柱侧弯问题，立位下腰背部疼痛，影响其运动训练，尤其是步行能力和姿势控制。
2、患者存在肝脏病变，身体肥胖，体力耐力弱，只能完成低强度练习。
3、时常情绪烦躁，乏力，影响康复训练。
康复目标设定
以核心力量和三维姿势控制训练为主；减重下进行立位和步行的训练；鼓励以实际实物操作训练。
长期目标
延缓脊柱侧弯进度，生活大部分自理，拄手杖独立完成小区内步行，回归家庭和社区。
短期目标
1、作业治疗（OT）
1) 改善肩关节半脱位，消除手部肿胀；
2) 提高患者日常生活能力：穿脱衣服、转移、翻身坐起和床-椅之间转移；
3) 手功能分级由辅助手C提高到辅助手A。
2、物理治疗（PT）
1) 踝关节角度接近正常；
2) 可完成站立，立位平衡达到2级；
3) 辅助下能参与步态训练。
康复计划
作业治疗（OT）
1、肢位摆放，预防并发症发生；
2、肩胛骨控制、肩肘控制训练，促进右侧上肢分离运动训练；
3、日常生活能力训练；
4、手功能训练；
5、心理疏导，安全宣教。
物理治疗（PT）
1、促进下肢的分离运动；
2、立位平衡训练：减重下进行左、右、前、后的重心转移；
3、促进本体感觉的恢复训练；
4、三维姿势控制训练，核心力量训练；
5、体力耐力训练：康复踏车、站立训练、延长参与康复的时间。
药物治疗过程
患者入院时烦躁、焦虑、失眠症状严重，血压控制欠佳，最高血压167/107mmHg，给予氯硝西泮1mg、舍曲林50mg口服，1/日镇静、抗焦虑治疗，并监测血压变化，选择ARB类降压药物，据血压变化情况调整剂量，同时给予抗病毒、改善脑微循环等药物治疗。
康复效果对比
经验总结
神经生理学研究证实神经系统损伤后，自然情况下都有一定的恢复潜能。神经细胞在出生后是不能分裂增殖的，神经细胞一旦死亡，就永久消失。如果神经细胞本身未死亡，而是神经纤维损伤，那么神经纤维是可再生的，从而使其形态和功能得到恢复。但脑卒中时中枢的损害涉及大量神经细胞死亡，使整个神经细胞网络系统中的复杂联系产生巨大缺损，这是不可能通过再生来代替的而是通过脑的可塑性，在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。
因此对本病的康复治疗，除积极抢救受损的脑细胞，促进病理过程的恢复外，还要充分发挥中枢神经系统功能重组的作用。而运动功能训练，即可增加感觉器的传入冲动，促进大脑功能可塑性发作，使丧失的功能重新恢复。
偏瘫的康复过程分五期：早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期，不同的时期治疗方法和目的也不同。成人的偏瘫康复治疗应从早期开始。患者度过急性期，生命体征平稳后即应积极进行康复治疗。此患者虽然是脑出血早期，患者住院早期情绪焦躁，无法持续配合目的性训练，同时因为肝脏疾病的特殊性，对其预后判断并不理想。但患者康复介入较早，家属积极配合，本着不放弃任何希望原则，每日追踪患者状况，康复小组之间及时沟通和调整训练方案与内容，患者最终达到期望目标这和康复小组的密切配合密不可分。
不放弃任何有希望的机会，也许期望就可以变成可完成计划的一部分。
北京华生康复医院
神经康复科
